Deklaruję wolę przystąpienia do Stowarzyszenia Gazet Lokalnych.

Imię i nazwisko

NIP

PESEL

Adres zamieszkania

Firma wydająca gazetę lub portal

Funkcja w wydawnictwie (właściciel, członek Zarządu itp.)

Wydawany tytuł prasowy (tytuły prasowe) lub portal (portale)

Link do portalu/portali

Trzy numery wydawanego tytułu/tytułów w pdf

Dane kontaktowe (nr telefonu, adres e-mail)

Akceptuję statut Stowarzyszenia Gazet Lokalnych.

Zobowiązuję się płacić składki członkowskie w terminie i wysokości zgodnej z uchwałami Zarządu Stowarzyszenia Gazet Lokalnych.

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia Gazet Lokalnych przez Stowarzyszenie Gazet Lokalnych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.).

Δ